ABSTRACT

Introdução: Queda é conceituada como um evento que faz com que o indivíduo termine involuntariamente no chão ou em um nível inferior à própria altura, com ou sem lesões, podendo ser causada por fatores como alterações fisiológicas ou patológicas, fatores psicológicos, efeitos colaterais de medicamentos ou fatores relacionados ao comportamento e atividades do indivíduo no meio em que habita. Quedas de pacientes no ambiente hospitalar são um problema para as organizações de saúde, por resultar em ferimentos, fraturas, imobilizações, piora do quadro clínico e até mesmo morte, além de implicar em aumento do período de internação e aumento de custos relacionados ao tratamento. Dadas as repercussões para a qualidade de vida do paciente, o Ministério da Saúde em 2013 incluiu a prevenção de quedas no Programa Nacional de Segurança do Paciente como um indicador de qualidade assistencial e uma das Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente. Objetivo: Construir um projeto A3, ferramenta difundida pela Lean Healthcare, abordando a prevenção de quedas em um Hospital Universitário de São Paulo. Método: Estudo metodológico realizado em um Hospital Universitário de São Paulo, Brasil, no período de maio a junho de 2022. O A3 foi utilizado para conhecer a situação atual dos locais de implementação, identificar pontos passíveis de melhorias e propor contramedidas para resolução dos problemas relacionados à prevenção de quedas. Para o desenvolvimento do A3 foram utilizadas estratégias como o Mapa de Fluxo Atual, Técnica dos 5 porquês/5W, Árvore de análise de problemas e planilha 5W2H. Resultados: Evidenciou-se que a falta de conhecimento da equipe, a avaliação inadequada ou incompleta dos riscos, a resistência dos pacientes em aderir às medidas preventivas, mobiliários e equipamentos inadequados, o desconhecimento do fluxo correto de notificação do evento, a ausência de um fluxo pré-estabelecido de notificação de queda em pacientes externos, registros inadequados, a implementação inadequada de medidas preventivas e a inexistência de padronização de assistência ao paciente após o evento são fatores que contribuem para a ocorrência de quedas, lesões, aumento do tempo de internação, necessidade de exames adicionais ou cirurgias, aumento de custos e implicações legais à instituição. Considerando esse cenário, foram traçadas contramedidas - melhorar a qualidade dos registros de enfermagem, incentivar a implementação de medidas preventivas ambientais, instrumentalizar a equipe para atendimento na vigência de queda, incentivar a adesão de pacientes às medidas de prevenção, disponibilizar mobiliário adequado e instrumentalizar a equipe para notificação de quedas - e construiu-se um plano de ação que envolve a realização de treinamentos in loco (TWI), a revisão do trabalho padronizado (TP), a instrumentalização da equipe de enfermagem em relação a conceitos teóricos, o uso adequado de ferramentas, a realização de avaliações, registros e ações padronizadas, a solicitação de instalação/manutenção de mobiliários e equipamentos. Considerações finais: A construção do A3 possibilitou o conhecimento da situação atual dos locais de implementação com relação às quedas, bem como a identificação de pontos passíveis de melhorias e a construção de um plano de ações factível e de baixo custo, visando a redução da ocorrência de quedas na instituição. Pretende-se implementar o plano de ação, monitorar e acompanhar o impacto das medidas implementadas, expandir as propostas, analisar consequências das quedas e custos envolvidos, realizar ajustes necessários no trabalho padronizado e estabelecer trabalho padronizado para pacientes externos.